Cómo asegurarse de que obtenga sus recetas en el Plan D de Medicare

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Medicare para tontos, 2da Edición

Por Patricia Barry

Derechos de autor © 2015 AARP. Todos los derechos reservados.

El mensaje de Medicare a las personas en los planes de la Parte D es claro: “No salgas de la farmacia sin tus medicinas.” Lo que significa este consejo es que el sistema tiene ciertos mecanismos incorporados que aseguran que usted obtenga sus medicamentos, si sabe cómo usar estas reglas.

¿Qué sucede si su farmacéutico no puede confirmar su afiliación al plan, dice que su plan no cubre uno de sus medicamentos o indica que usted necesita obtener permiso del plan antes de que éste cubra un medicamento? ¿Qué pasa si le pide que pague más por sus medicamentos de lo que usted cree que debería? ¿O dice que su médico no está autorizado a recetar medicamentos para la Parte D? Cualquiera de estos”y si…” puede pasar.

Si el farmacéutico no puede confirmar su inscripción en un plan

Obtener detalles de los nuevos inscritos en el sistema informático lleva tiempo, especialmente a principios de enero, cuando muchas personas acaban de cambiar de planes. Si usted no tiene prueba de cobertura y el farmacéutico no puede verificar su inscripción llamando al plan, aquí están sus opciones:

  • Pague sus medicamentos (al precio completo), guarde los recibos y envíe copias al plan. El plan entonces le reembolsa el dinero que debe. Sin embargo, si su inscripción es denegada, el plan no cubrirá estas cuentas. Sí, en ciertas circunstancias específicas: Su período de inscripción ha expirado, usted no vive en el área de servicio del plan, su elegibilidad para Medicare no puede ser confirmada en los registros oficiales, y así sucesivamente. Por lo tanto, si el farmacéutico le dice que el sistema no tiene un registro de su inscripción, debe comunicarse con el plan para averiguar por qué.
  • Si no puede pagar las recetas, pídale al farmacéutico que llame a la línea directa de farmacia dedicada de Medicare, que se utiliza para tratar esta situación.

Si el farmacéutico dice que el plan no pagará por uno de sus medicamentos

El farmacéutico probablemente le dirá si su plan no cubre un medicamento que le han recetado o si el medicamento viene con restricciones que requieren el consentimiento del plan antes de que usted pueda obtenerlo. En cualquier caso, llame al plan para averiguar qué debe hacer.

Si usted está recién inscrito en el plan y ya ha estado tomando este medicamento, tiene el derecho legal a un suministro de 30 días para que su tratamiento no se interrumpa. Pídale al farmacéutico que surta la receta según la política de transición o de primer surtido de su plan. Si es reacio a hacerlo, pídale que se comunique con su plan para obtener su aprobación. (Esta regla de 30 días también se aplica si ha estado en un plan de la Parte D pero acaba de cambiar a otro). Pero tenga en cuenta que esta solución es sólo una solución temporal. Usted debe tomar medidas inmediatas para cambiar a un medicamento que su plan cubre o trabajar con su médico para que le levanten la restricción.

Si el farmacéutico le cobra más de lo que usted cree que es correcto

Las explicaciones más comunes para que le pidan que pague más de lo que usted cree que debe pagar en la farmacia son estas:

  • Su plan tiene un deducible. En este caso, usted debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta que haya alcanzado el monto del deducible, ya sea al comienzo del año o a lo largo de todo el año si es la primera vez que se inscribe en un plan. La gente no siempre se da cuenta de que su plan tiene un deducible, especialmente si no le cobró uno el año anterior pero sí ahora. Los planes toman esta decisión cada año.
  • Su plan ha cambiado el copago de su medicamento. Los planes también pueden hacer estos cambios cada año calendario.
  • La farmacia no está en la red de su plan. En este caso, es probable que tenga que pagar el precio total.
  • Usted califica para la Ayuda Adicional, pero el farmacéutico no puede confirmarlo inmediatamente a través del sistema. Si tiene cobertura de Medicaid, muestre su tarjeta. Si está recibiendo la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o si su estado paga su prima de Medicare, dígaselo al farmacéutico; en todas estas situaciones, usted califica automáticamente para recibir Ayuda Adicional. Si solicitó Ayuda Adicional, traiga la carta del Seguro Social que dice que usted califica. De cualquier manera, se le debe cobrar sólo pequeños copagos por sus medicamentos.
  • Usted ha solicitado Ayuda Adicional pero aún no ha escuchado si califica. En esta situación, tiene dos opciones: Pague los copagos normales del plan y conserve sus recibos. Después de que el Seguro Social haya confirmado su elegibilidad, el plan debe reembolsarle la diferencia entre lo que usted pagó y lo que hubiera pagado bajo Ayuda Adicional – que se remonta al momento en que usted la solicitó. Por lo menos, si le queda menos de un suministro de medicamentos para tres días, el farmacéutico debe permitirle un suministro de emergencia. No sea demasiado tímido o orgulloso para preguntar, y – tal como dicen los honchos de Medicare – no se vaya de la farmacia sin sus medicamentos.

Si el farmacéutico dice que su médico no es un recetador aprobado de Medicare

A partir del 1 de enero de 2016, Medicare exige que los médicos que emiten recetas se inscriban formalmente en Medicare o se excluyan formalmente; de lo contrario, es posible que su plan de medicamentos de la Parte D no ofrezca cobertura. Esta nueva norma es parte de un esfuerzo para prevenir el fraude y la prescripción ilegal.

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